Решение ІІ
06-07-2015
На 09. 10. 2008 г. здравословното състояние на пострадалия Ц. продължавало да се влошава въпреки предписаните лекарства, които св. Д. Ц. а започнала да дава на съпруга си. Това наложило той, заедно със съпругата си отново да отидат при личния лекар – св. д-р И., в 25-та поликлиника, която била втора смяна. Около 16:30 часа д-р И. извършила визуален преглед на пострадалия Ц., като установила бледа кожа, бил изпотен, имал температура. При прегледа констатирала асиметрия в шийната област, оток и зачервяване на десен крак. Решила, че се касае за тромбофлебит. За уточняване на формацията в шийната област, свалила пациента на втория етаж при ендокриноложката, за да изследва щитовидната жлеза. От кабинета взела направление за ехографския кабинет. От ехографията се видяла голяма формация, произхождаща от щитовидната жлеза. Извикали по телефона хирург, св. д-р С. К., по повод състоянието на щитовидната жлеза и крака. След което д-р И. се качила в кабинета си на третия етаж, тъй като се била натрупала опашка от пациенти. Уговорили се със съпругата на пострадалия Ц., след прегледа от хирурга, да отиде при нея за личен коментар. От своя страна д-р К. в кабинета на ендокринолога, в присъствието на съпругата, извършил визуален преглед на пострадалия Ц., при който установил, че същия бил блед, интоксикиран, със силно увеличена шийна област, с опиваща се формация в десния лоб на щитовидната жлеза. При прегледа намерил увеличена дясна подбедрица, не видял видими травматични изменения на подбедрицата, същата била с напрегната мускулатура. Описал тези находки в документацията, които били съмнителни за флеботромбоза, т.е. запушване на кръвоносен съд. Пациентът му представил само документи от ехографско изследване. По време на прегледа, пациентът не е споделял за някаква травма. Последната диагноза на пациента била водеща и подлежало изясняването на статуса по отношение на щитовидната жлеза. Д-р К. препоръчал насочване за спешна хоспитализация по избор на пациента, след което оформил амбулаторен лист и издал направление за хоспитализация, за планов режим. Свидетелката Д. Ц. а се срещнала с личния лекар д-р И. и й казала, че имало издаден талон за хоспитализация от хирурга. Споделила, че ще се приберат до в къщи, където щели да изчакат да се прибере от работа синът им – св. м-р Х. Х. , за да решат кога и къде да заведат болния. На 09. 10. 2008 г. около 19:00 часа св. Д. Ц. а и съпругът й отново отишли във ВМА-С., в Спешно отделение. Шеф на екипа „Спешна хирургия” във ВМА била св. д-р И. Я. А. Тя приела пострадалия Ц. към 20:30 часа в кабинет № 020, в който се преглеждали болни с проблем в корема. В кабинета влезли и близките на пациента. В кабинета също бил и св. д-р К. С. – старши хирург, който прегледал пострадалия, написал предполагаема диагноза и назначил рентгенография на дясното коляно във фас и профил. Записал пациента под № 6986 в журнала. Не бил се запознавал с документацията на пострадалия, тъй като такава не му била предоставена. За консултация, около 20:00 часа, бил извикан от св. д-р А. – шеф на екипа, и подсъдимият – д-р В. В. – травматолог, който на същия ден застъпил нощна смяна в 19:30 часа. В кабинета д-р В. заварил д-р А., дежурната хирургична сестра, д-р С., пациента и придружаващите го близки – съпруга – свидетелката Д. Ц. а, и син – свидетелят м-р Х., с които се запознал лично. Констатирал, че пациентът бил контактен, бил със запазено съзнание, поради което д-р В. снел от същия анамнеза. Попитал го дали има спешни наранявания по крайниците, за такива не му било съобщено. Попитал пациента от какво се оплаква, като същият му отговорил, че го боли дясното коляно. След това подс. д-р В. пристъпил към прегледа, който извършил, спазвайки всички принципи за ортопедични прегледи – оглед за всякакви патологични изменения по крайниците, извършил опипване на всички области на опорно-двигателния апарат. Проверил за болки, зачервявания, повишена локална температура, отоци и наранявания. Констатирал болезненост в областта на външната страна на коляното, в областта на страничните връзки на колянната става. Проверил и за вода в коляното – чрез натискане върху капачето, като констатирал малък вътреставен излив. Не констатирал големи цикатриси, т.е. белези на кожата, от които да е видно, че пациентът е бил опериран. Пробвал движенията на колянните стави. В резултат на извършените тестове констатирал, че пациентът нямал ограничени движения, съществени за неговата възраст. Направило му впечатление видимата деформация на колянната става, което състояние било често срещано при пациенти над 60 години. При извършения преглед не констатирал възпаление на дясното коляно и бурсите /подувания на лимфните възли около ставата, възпаления на вените/, които той в неговата практика е бил виждал и е бил лекувал такива страдания. В следващия момент на подс. д-р В. му била представена и рентгенография на дясното коляно, която била назначена предварително от св. д-р С. След като разгледал снимката, констатирал видими деформации на колянната става със стесняване на ставната цепка и изразени остеофити, т.е ошипяване. Не констатирал „остеомелит” развитие на гноен процес в костите, изграждащи колянната става. След като се запознал и със становището на дежурния рентгенолог, което абсолютно съвпадало с негово мнение, поставил рентгенологична диагноза – гонартроза. През целия преглед, който извършил подс. д-р В., от близките на пациента не му е било споменато или представени каквито и да е било други документи от предхождащ преглед. Диагнозата написал в обменната карта-талон в кабинета, в който извършил прегледа. Предписал подходящо лечение за пациента за състоянието му в момента и коляното му – противовъзпалителни /обезболяващи/ лекарства през устата и локално, както назначил да се направи охлаждащ спирт-риванолов компрес. Посочил, че след седем дни следва да бъде извършен контролен преглед и дал на близките му телефон за връзка, след което напуснал кабинета. Повече не бил потърсен нито по време на смяната, нито след това от пациента или от неговите близки. След като отново не бил приет за лечение в болницата, пострадалият Ц. заедно със съпругата си се прибрали в дома си и започнали предписаното лечение от подс. д-р В. Здравословното състояние на Ц. обаче продължавало да се влошава. На 11. 10. 2008 г. Ц. Ц. постъпил в спешно отделение на болница „Света Анна”-С. в тежко увредено общо състояние по данни на близките. С него имало придружаваща медицинска документация от спешно приемно отделение на ВМА-С. На болния били извършени консултации по повод неясни болки в коляното и общото му състояние. Били поставени няколко работни диагнози. За обсъждане, били извикани за консилиум: св. д-р А. П. – травматолог, и септичен хирург от Национална кардиологична болница и гнойно-септична хирургия на институт „Пирогов”, св. д-р М. Б.-Й. – невролог от Окръжна болница „Света Анна”, и св. д-р Т. В. – гнойно септичен хирург от Национална кардиологична болница и гнойно-септична хирургия на институт „Пирогов”. Тримата прегледали пациента, като решили, че се касаело за сравнително добро състояние на пациента, контактен, адекватен, който давал неясни оплаквания, имал първична рентгенография. От прегледа установили, че пациентът Ц. имал промени в ставата – артроза, с умерен оток, разляти болки в коляното, ограничени движения, без видимо напрежение на кожата, без зачервяване, без регионални увеличени лимфни възли с отчетливи пулсации на периферията. От наличната рентгенография имало наличие на гонартроза на ставата със стеснена цепка, остеофити. Преглеждащите пациента трябвало да кажат – има ли възпалителен момент. Тримата специалисти излезли с едно общо становище, че в момента нямало активен остър възпалителен процес /гнойно-септично заболяване/, който да налага спешна интервенция. Предварително пациентът бил консултиран и със съдов хирург на 3-та градска болница. По време на прегледа от съдовия хирург същият установил, че пациентът не изпитвал силна болка. Нормално било за неговата възраст да има такива оплаквания. След всички направени консултации св. д-р Д. П. – ординатор в болница „Света Анна” преценил, че се касае за септично състояние с първично огнище някъде в долен десен крайник с дадена насоченост, с обезболяващи и противовъзпалителна терапия. Пациентът бил хоспитализиран в реанимацията и била започната антибиотична терапия, които данни били отразени в епикризата. Въпреки проведеното лечение – терапия и реанимационни мероприятия, здравословното състояние на пациента непрекъснато се влошавало. На 13. 10. 2008 г. пациента о.р. полк. Ц. Х. Ц. направил екзитус леталис /починал/ в реанимацията на болница „Света Анна”-С.. На 15. 10. 2008 г. била извършена аутопсия от св. д-р С. П. – Началник отделение „Патологоанатомия и хистоморфология” при УМБАЛ „Света Анна”-С., за което изготвил аутопсионен протокол № 43 от 2008 г. Като причина за смъртта д-р С. П. посочил – гнойна колекция в дясната колянна става от бурса пателарис /гонит и бурсит/. Първоинстанционният съд е приел, че видно от заключението на изготвената и приложена към досъдебното производство съдебномедицинска експертиза по писмени данни, в състав от пет вещи лица от 25.04.2009 г., обоснована по свидетелски показания и по писмени данни /т.3, л.96 - 104 д.п./, причината за смъртта на Ц. Х. Ц. бил „сепсис” /дисеминиран гноен процес в организма/, причинен от стафилококус ауреус и ешерихия коли. Причинителят на сепсиса бил установен от материал, взет при аутопсията. Заболяването, което довело до смъртта на Ц., не било диагностирано при извършените прегледи в Спешното отделение на ВМА на 08. 10. 2008 г. и на 09. 10. 2008 г. Развитието на „сепсиса” от възпалението на дясното коляно при възрастен болен, с диабет, с установен висок брой левкоцити и ускорена утайка на еритроцитите, не било оценено и болният неправилно не бил настанен за болнично лечение във ВМА. В съдебно заседание вещите лица сочели, че поддържат даденото от тях заключение, което са изградили основно на медицинските документи и разпитите на медицинските лица. Заявяват, че тяхното основно заключение е на базата на аутопсионната находка като причина за смъртта. По време на съдебното следствие, след прочитане на експертното заключение, в присъствието на вещите лица и след изслушване на тяхното становище, защитата на подсъдимия М. оспорила част от заключението и по-конкретно, че не са били цитирани всички лабораторни изследвания, извършени на 08. 10. 2008 г. от М., а са взети предвид единствено изследванията на левкоцитите. Съдът е приел, че изготвената и приложена към досъдебното производство комплексна съдебно-медицинска експертиза по писмени данни, в състав от девет вещи лица, от 02. 08. 2009 г., обоснована по писмени данни и по поставени допълнителни въпроси към вещите лица /т. 3, л. 115-133 д. п./ е със заключение, че причина за смъртта на Ц. Х. Ц. е „сепсис” /дисеминиран гноен процес в организма/ причинен от стафилококус ауреус и ешерихия коли. Вещите лица обръщали внимание, че в медицинската теория и практика било известно, че при несвоевременно лекуван гнойник /гной в колянната става и мускулни обвивки/, може да причини смърт от разпространяването на инфекцията в организма. При своевременна хоспитализация, още на 08. 10. 2008 г., можело да бъде правилно диагностициран, своевременно лекуван и евентуално да се предотврати смъртта. Не бил диагностициран гнойникът на дясното коляно приживе, поради което не била проведена диагностична пункция на коляното. Подобна пункция би могла да играе и терапевтична роля, но не била предприета и от консултиращите в края на живота му специалисти по травматология и гнойно-септична хирургия. При еднократен резултат от завишена кръвна захар в гранични с нормата стойности не било причина да се приеме диагнозата, че пациентът е в доказан диабет. Възможно било и при най-бърза и прецизирана терапия, поради особености на инфекцията и на самия болен, да настъпи смърт. Съдът е приел, че в съдебно заседание вещите лица поддържат даденото от тях заключение и са на мнение, че пациентът е следвало да бъде хоспитализиран. По време на съдебното следствие, след прочитане на експертното заключение, в присъствието на вещите лица и след изслушване на тяхното становище, защитата на подсъдимия М. оспорила част от заключението и по-конкретно това по т. 3 и т. 4, като е възразила, че тези показатели следва да бъдат ценени не при приемането в болнично заведение, а като показатели, значими към документацията. Съдът е установил, че всички СМЕ, изслушани по делото, са установили една и съща причина за смъртта на пострадалия Ц. Ц., базирайки се най-вече на заключението на патоанатома. При така установената фактическа обстановка първоинстанционният съд е постановил опрвдателната си присъда. По време на производството пред настоящата инстанция въззивният устав установи, че с подадените въззивни жалби от гражданските ищци и частни обвинители А. Ц., Х. Х. и Д. Ц. са направени искания за събиране на нови доказателства, поради което съдебното следствие беше възобновено и допуснат повторен разпит на патоанатома свидетеля С. П. П., назначена допълнителна комплексна съдебномедицинска експертиза, която да даде заключение на въпросите по петорната и деветорната съдебно-медицински експертиза по писмени данни от досъдебното производство и изискана заповед № 1190/17.11.2006 г. на Началника на ВМА-С., ведно с приложенията към нея. Досежно останалите доказателствени искания въззивната инстанция се е произнесла с мотивирано определение по реда на чл. 327 НПК и същите са били отказани. След извършване на въпросните процесуално следствени действия настоящият състав не прие нови фактически положения. От съдържанието на обвинителния акт е видно, че обвинението срещу подсъдимите е било за немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, а именно – че при условията на независимо съпричиняване причинили смъртта на Ц. Ц., като в нарушение на т.2.4 от Правилата за добрата медицинска практика, вр. чл. 80 от Закона за здравето, не извършили адекватна преценка на състоянието на пациента, въз основа на историята на заболяването, симптомите и при необходимост съответстващ медицински преглед, не съобразили, че пациента е възрастен болен с диабет, с установен висок брой левкоцити и ускорена утайка на еритроцитите, което не им позволило да оценят развитието на сепсиса от възпалението на дясното коляно и в нарушение на чл. 12, ал. 1, т. 7 от Правилника за устройството и дейността на ЦСМП, гласящ че „екипите за спешна медицинска помощ са задължени да предлагат спешна хоспитализация, когато състоянието на пациентите, налага удължаване на лечението”, въпреки състоянието на пострадалия – висок брой левкоцити в кръвта, ускорена утайка на еритроцитите, висока стойност на кръвната захар, общото здравословно състояние и оплакванията на самият болен, не предложили хоспитализация и неправилно не го настанили за болнично лечение във ВМА. Тъй като нормата на чл. 123, ал. 1 от НК е бланкетна, за попълването на бланкетния състав са били посочени конкретните подзаконови нормативни разпоредби, регламентиращи дейността, представляваща източник на повишена опасност, които според обвинението подсъдимите са нарушили. Съответно, с оглед обхвата на обвинението, въз основа на пълен и коректен анализ на доказателствената съвкупност и съпоставка с правилата за добрата медицинска практика, съдът е изследвал въпроса дали подсъдимите са изпълнили вменени им задължения от нормативните документи. Прегледът на извършената от първоинстанционния съд процесуална работа и изложените от него мотиви показва, че тези важни обстоятелства от съществено значение за правилното решаване на делото, са били изяснени в съгласие с процесуалните правила. Съдът е извършил собствена оценка на залегналите в обвинителния акт твърдения в контекста на направените от страните възражения, и правилно е стигнал до извода, че предявените с обвинителния акт нарушения фактически и правно не са реализирани. Правилно са били изяснени важните фактически обстоятелства, свързани с начина на проследяване на състоянието на пациента, както и поведението на подсъдимите по време на прегледа, които са имали съществено значение за разрешаване на въпросите, дали те са изпълнявали лекарските си задължения съобразно нормативните правила и стандарти. Съдът е взел предвид важни обстоятелства, изводими от обясненията на подсъдимите, на които не е имало основание да не даде вяра, както и съдържащи се в множество други писмени и гласни материали, които са били обсъдени и проверени по надлежния процесуален път. Показанията на свидетелите д-р Е. И., д-р Х. М., д-р С. К., д-р И. Я. А., д-р К. С., д-р Д. П., д-р С. П., д-р П. А., д-р А. П., д-р М. Б.-Й. и д-р Т. В. са били приети от съда, като непротиворечиви, допълващи се взаимно и пресъздаващи изложената и приета фактическа обстановка, поради което същите са получили от съда необходимия кредит на доверие. Съдът е направил съпоставката на поведението на подсъдимите с вменените им към онзи момент лекарски задължения и техните източници и правилно е стигнал до извода, че действията и на двамата подсъдими доказват изпълнението на тези служебни задължения – била е направена необходимата преценка на здравословното състояние на пациента, това е било извършено съобразно действащите медицински стандарти и са били направени необходимите прегледи и изследвания. Правилно съдът е кредитирал обясненията на подсъдимия М., като е приел, че те кореспондират с показанията на свидетелите д-р Е. И., д-р Х. М., Х. Х. и приложното поле на Решение № РД-УС-04-127 от 27. 12. 200 7 г. на Национална здравноосигурителна каса. Въз основа на тези доказателства, съдът е приел за установено, че на 08.10.2008 г., по молба на м-р Х., син на пострадалия, който му представил направление за хоспитализация с диагноза вирусна пневмония, подсъдимият М. приел пациента Ц. Ц. в кабинета си. Подсъдимият е притежавал необходимата квалификация и професионален стаж в своята област. Снел му анамнеза и установил, че пациентът има оплаквания от главоболие, болки във врата, раменете и ръцете. Премерил му кръвното налягане и му измерил температурата, която била нормална. Преслушал сърцето, белия дроб и не установил патологични находки. Направил кардиограма, която била също нормална. Тъй като резултати кореспондирали със заявената от пациента хипертония, която не била лекувана, М. назначил половин ампула хлофазолин подкожно, като назначил изследвания, изразяващи се в пълна кръвна картина, биохимия, ензими и рентген на бял дроб. Резултатите от извършения преглед, били отразени в книга за регистрация на амбулаторно болни /т.1, л.20, 21 и 24 д.п./. Изпратил пациента на рентген, заключението от който било, че няма данни за огнищни изменения/т. 1, л. 28-31 д.п./. В резултат на изследванията М. констатирал, че единствено кръвната захар била леко завишена, но същата не била взета на гладно и била изследвана около обяд, и че левкоцитите са повишени в стойност 22.7. Подсъдимият М. изпратил пациента за консултация с невролог, за да обясни оплакването от главоболие, раменете, изтръпване на пръстите. Пациентът бил прегледан от д-р Маринов-невролог, който поставил диагноза шийна радиколопатия, което означавало, че пациентът има радиколит, причинен от ошипяване на шийния отдел на гръбначния стълб. Въз основа на данните от извършените изследвания и прегледи, М. направил преценка, че към момента на прегледа няма индикации за спешна хоспитализация на пациента. Със запис в обменната карта талон, насочил пациента за консултация с хематолог чрез личен лекар, с оглед уточняване повишението на левкоцитите. Правилно първоинстанционният съд е приел, че обстоятелството, че при извършения преглед на пострадалия не били констатирани изменения в крайниците му, се потвърждава и от диагнозата на личния му лекар. В амбулаторния лист от 06.10.2008 г. на името на Ц. Х. Ц., д-р И. в графа „обективно състояние” е отразила: „крайници-без отоци” /т.2, л.91 д.п./. Освен това съдът установил, че направлението касаело „планов” прием, поради което приел, че в този случай лекарят в болничното заведение имал право на собствена преценка и диагноза. Правилно съдът е приел, че поведението на подсъдимия М. е било в съответствие и с Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на национална здравноосигурителна каса, според което завишеният брой левкоцити от 22.7 не попада в предвидените критериите за хоспитализация по националния рамков договор, където се изисквало стойността на левкоцитите да е с норма над 30 000, съчетани с посочени и описани рискови фактори, които в съчетание налагали обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение/сектор и определяли много висок риск за фатален изход при неадекватно поведение. Въз основа на гореизложеното съдът е приел, че всички тези действия, извършени от подсъдимия М., доказват изпълнение на добрата медицинска практика и показват загриженост към пациента. Правилно съдът е кредитирал и обясненията на подсъдимия В., като е приел, че същите кореспондират с показанията на свидетелите д-р И Я А. -шеф на екип, д-р К. С. -старши хирург, Х. Х. , син на пострадалия и писмените доказателства по делото. Въз основа на тези гласни доказателства съдът е установил, че на 09.10.2008 г. пострадалият Ц. посетил спешния хирургичен кабинет във ВМА-С., с направление за планова хоспитализация без дата, издадено от д-р С К-хирург в 25-то ДКЦ, който не могъл да изясни цялостното състояние на пациента, като се усъмнил във флеботронбоза-запушване на кръвоносен съд. /т.3, л.47 д.п./. Ръководител на спешния екип била д-р И. Я. А., която извикала подсъдимия В., който бил дежурен в спешния травматологичен кабинет, за консултация. Последният притежавал необходимата квалификация и професионален стаж в своята област. Преди това пациентът бил прегледан от д-р С., който видял коляното на пациента и не установил данни, пораждащи безпокойство. Въпреки това го насочил за рентгенография на дясното коляно, във фас и профил. Подсъдимият В. извършил преглед на пациента, изразяващ се в оглед за всякакви патологични изменения по крайниците и опипване на всички области на опорно двигателния апарат. Проверил за болки, зачервявания, повишена локална температура, отоци и наранявания. Констатирал болезненост в областта на външната страна на коляното, в областта на страничните връзки на колянната става. Проверил и за вода в коляното, чрез натискане върху капачето, като констатирал малък вътреставен излив. Изпробвал движенията на колянните стави. Разгледал предоставената му рентгенова снимка на дясното коляно на пациента, като констатирал ошипяване, без гноен процес в костите, изграждащи колянната става. Поставил рентгенологична диагноза-ганортроза. Прегледът бил извършен в присъствието на близките на пострадалия Ц. В. написал в обменната карта талон в кабинета, в който извършил прегледа /т.2, л.77 д.п./. Предписал противовъзпалителни лекарства през устата и локално, като назначил с охлаждащ спирт риванолов компрес. Посочил, че след седем дни, е желателно да бъде извършен контролен преглед и дал на близките на пострадалия, телефон за свръзка /т.2, л.71 д.п./, след което напуснал кабинета. Впоследствие пациентът Ц., не бил хоспитализиран във ВМА-С. Правилно съдът е приел, че поставената от В. диагноза е била потвърдена и при прегледа, извършен от специалисти от УМБАЛ „Св. Анна”-С., където в издадената епикриза № 20861 на Ц. Х. Ц., за дясната колянна става е отразено: „Силно стеснени ставни междини. Периартикулярни остеофити. Остеосклероза на ставните повърхности. Не се видяха данни за травматични промени. Заключение-артроза” /т.3, л.33 д.п./. От вниманието на решаващия съд не е убягнало и обстоятелството, че диагнозата на подсъдимия В. е била потвърдена и от извършения преглед в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов”-С. от свидетелите д-р А. П.-хирург и д-р Т. В.-гнойно септичен хирург, по повод на пациент, постъпил с неясни болки в коляното и общото му състояние. След прегледа на Ц., двамата излезли със становище, че се касае за сравнително добро състояние на пациент, контактен, адекватен, даващ неясни оплаквания. Установили, че пациентът имал промени в ставата-артроза, с умерен оток, разляти болки в коляното, без видимо напрежение на кожата, без зачервяване, без регионални увеличени лимфни възли с отчетливи пулсации на периферията. Дали заключение, че пациентът в момента нямал активен възпалителен процес, който да налага спешна интервенция. В противен случай биха го приели в в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов”-С.. Наред с това правилно съдът е приел, че извън правомощията на подсъдимия В. е било той да хоспитализира пациента, тъй като съобразно раздел ІІ, чл.5, ал.1 от Правилника за вътрешния ред на Многопрофилна болнична база за активно лечение-С., ВМА от 23.01.2006 г., пациентите се хоспитализират след първоначален преглед в съответния кабинет и задълбочена преценка за необходимостта от хоспитализация, а с оглед изискванията на чл. 83, раздел VII, от същия Правилник, приемането по спешност на пациентите в стационара се извършва по решение на шеф-екипа от Катедра „Спешна медицина”, по ред, определен със заповед на Началника на ВМА./т.1, л.131 г, нохд № 269 то СВС/. Въз основа на гореописаното, правилно съдът е стигнал до извода, че В. внимателно и адекватно е подходил към лечението на пациента. Горните изводи кореспондират напълно и с приложената по делото медицинска документация, включително и аутопсионния протокол. Както беше отбелязано вече по-горе в решението, прокуратурата е предявила обвинение за немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност. Не всяко нарушение обаче може да бъде предмет на обвинение, а само такова, което е правно регламентирано и значимо за настъпилия вредоносен резултат. В конкретния случай в предявеното от прокуратурата обвинение са изведени като значими и пряко свързани с настъпилата смърт на пострадалия, нарушенията на т. 2.4 от Правилата за добрата медицинска практика във връзка с чл. 80 от Закона за здравето. По време на съдебното следствие пред първоинстанционния съд обаче са били събрани и приети писмени доказателства, установяващи липсата на такива правила към момента да деянието. На л. 734, т. III, от съдебното дело е приложена Заповед № РД 28-256/25.11.2013 г. на Министъра на здравеопазването, с която са били утвърдени Правила за добра медицинска практика, приети на 56–тия Събор на Българския лекарски съюз, задължителни за всички лекари, упражняващи медицинска професия на територията на Република България. На л. 750, т. III, от съдебното дело, е приложено пък писмо с изх. № 75/20.02.2014 г., от текста на което е видно, че съгласно чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина и чл. 4, т. 6 от Устава на Българския лекарски съюз, последният приема Правила за добра медицинска практика и ги предлага за утвърждаване от Министъра на здравеопазването. От същото писмо е видно още, че такива правила са били изготвени и утвърдени за първи път от Министъра на здравеопазването с негова Заповед РД 28-256/25.11.2013 г., като към месец октомври 2008 г. такива действащи Правила за добра медицинска практика не е имало, а налице е бил само проект, който не е бил утвърден от Министъра на здравеопазването. Следователно основателни са възраженията на защитата на подсъдимите, че няма как да бъде осъдено лице за извършване на нарушение, било то и престъпление, на нормативен акт, който към момента на извършване на деянието не е съществувал. И първоинстанционният съд правилно е стигнал до извода, че твърдените за нарушени в обвинителния акт Правила за добрата медицинска практика към инкриминирания период не ги е имало и не са били действащи, а е съществувал само проект за създаването на такива. Ето защо правилно първоинстанционният съд е приел, че твърдяното от прокуратурата в обвинителния акт нарушение на въпросните правила, не е било реализирано и от правна гледна точка. На следващо място в обвинителния акт се претендира нарушение на чл. 12, ал. 1, т. 7 от Правилника за устройството и дейността на ЦСМП. Защитата на подсъдимия М. обаче прави възражения, че по време на съдебното следствие пред първоинстанционния съд са били събрани писмени доказателства относно структурата на ВМА-С. към инкриминираната дата и че тези писмени доказателства установяват, че към периода на обвинението подсъдимият М. не е бил подчинен и неговата дейност не е била регулирана от цитирания от прокуратурата Правилник за устройството и дейността на ЦСМП. Последният според защитата е регулирал дейността и правилата на съвсем друго отделение. Действително по делото се установява, че съгласно действащите през 2008 г. длъжностни разписания на ВМА С. под № № БМ-324/15.10.2004 г. и БМ-376, в сила от 01.06.2008 г., клиника „Спешна терапия”, в която подсъдимият М. през 2008 г. е бил началник на отделение, е била в състава на Катедрата по кардиология и интензивна терапия. От същото писмо е видно, че съгласно действащите през 2008 г. длъжностни разписания на ВМА е съществувала и катедра „Спешна медицина и коремна хирургия”, включваща в състава си „Сектор за спешна и неотложна медицинска помощ” с отделение „Спешна медицинска помощ” към него. От текста на въпросното писмо е видно също така, че клиника „Спешна терапия” и отделение „Спешна медицинска помощ” са две различни звена в две различни самостоятелни катедри. Изрично е отразено в писмото, че през 2008 г. подсъдимият М., съгласно щатната длъжност, на която е бил назначен, не е работил в катедра „Спешна медицина и коремна хирургия”. От така изложеното дотук става ясно, че са основателни възраженията на защитата на този подсъдим, че залегналите в Правилник за устройството и дейността на ЦСМП правила не са имали за предмет регулиране на дейността, която той е изпълнявал и същият не би могъл да бъде субект на предявеното от прокуратурата нарушение по чл. 12, ал. 1, т. 7 от Правилника за устройството и дейността на ЦСМП. Основателно е и възражението на защитата на подсъдимия В., че към момента на деянието неговият статут не му е давал правомощия да настанява лица за хоспитализация. Правилно съдът е кредитирал обясненията на този подсъдим, че не е било в правомощията му да хоспитализира пострадалия Ц., тъй като съобразно раздел ІІ, чл. 5, ал. 1 от Правилника за вътрешния ред на Многопрофилна болнична база за активно лечение-С., ВМА, утвърден от 23.01.2006 г., пациентите се хоспитализират след първоначален преглед в съответния кабинет и задълбочена преценка за необходимостта от хоспитализация, а с оглед изискванията на чл. 83, раздел VII, от същия Правилник, приемането по спешност на пациентите в стационара се извършва по решение на шеф-екипа от Катедра „Спешна медицина”, по ред, определен със заповед на Началника на ВМА. Отделно от всичко гореизложено не би могло да се отмине безкритично и обстоятелството, че към инкриминирания период във ВМА – С. е съществувало собствено спешно приемно отделение, което се явява различно и извън структурата на ЦСМП, а служителите, работещи в него, не се явяват служители на ЦСМП и като такива за тях важат вътрешните разпоредби, издадени от Началника на ВМА, а не правилата на Правилника за устройството и дейността на ЦСМП. Въз основа на всичко гореизложено съдът е приел, че двамата подсъдими са направили необходимата преценка на здравословното състояние на пациента, това е било извършено съобразно действащите медицински стандарти и са били направени необходимите прегледи и изследвания. Всичко това е довело съда до единствения категоричен и възможен извод, че с действията си подсъдимите М. и В. не са извършили деяние, съставляващо престъпление против личността, причинявайки смърт на о.р.полк. Ц. Х. Ц., на 67 г., поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, съставляващо престъпление по чл.123, ал. 1 НК, за което са били обвинени. Настоящият състав намира, че обстоятелствата от предмета на доказване по делото се изясняват в достатъчна степен и обем както от гласните, така и от писмени доказателства по делото, а заключенията на петорната и деветорната съдебномедицински експертизи по писмени данни и на допълнителната комплексна съдебномедицинска експертиза по писмени данни с нищо не допринасят и не способстват за това, още повече че е налице противоречие както между тях и другите доказателствени средства, така и между самите заключения на самите експерти, касаещи изясняването на такъв важен за изхода на делото факт, а именно причината за смъртта на пострадалия. Ето защо настоящият състав счита, че данните от въпросните заключения не следва да бъдат включени в доказателствената съвкупност, за формирането на която по делото са налице достатъчно други доказателствени източници. Резултатът от това неразрешено противоречие относно причината за смъртта на пострадалия с нищо не би могъл да спомогне и да доизясни инкорпорираната по делото доказателствена съвкупност, обезпечаваща и без него с изискуемата се степен на интензитет обстоятелствата от предмета на доказване. Неоснователно е възражението в жалбата на гражданския ищец и частен обвинител Х. Х., че първоинстанционният съд е започнал разглеждането на делото от стадия на подготвителните действия за разглеждане на делото в съдебно заседание и е конституирал вече конституирани страни в процеса, а не от самото съдебно заседание, както това е било указано от предишния въззивен състав. Настоящият състав намира, че допуснатото нарушение не е от рода на абсолютните процесуални нарушения и не е довело до опорочаване вътрешното убеждение на решаващия съд и неговите изводи по фактите и правото, както се твърди в жалбата на гражданския ищец и частен обвинител Х. Освен това при повторното разглеждане на делото е бил изменен и размерът на предявените граждански искове. Неоснователно е и възражението на последния, че съдът е нарушил принципът на непрекъснатост на съдебното заседание и на вземане на решенията по вътрешно убеждение, като е приключил разглеждането на делото на 13.05.2014 г., а е постанови въпросната присъда на 19.05.2014 г.. Видно е, че действително присъдата не е обявена незабавно, след като съдът се е оттеглил на тайно съвещание, а това е било сторено на 19.05.2014 г.. По делото обаче липсват каквито и да било данни в този период от време съдът да е разглеждал други дела и по този начин да е нарушил изискването за непрекъснатост на съдебното заседание. С оглед фактическата и правна сложност на делото, въпросното поведение на съдебния състав е било напълно обяснимо. Неоснователно е и възражението, че съдът е оставил без коментар част от заключението на експертите по петорната и деветорната съдебномедицински експертизи. От доказателствата по делото е видно, че на стр. 23-24 от мотивите съдът е анализирал изводите на експертите и е изложил нужните съображения, който подход не е опорочил разкриването на обективната истина и не е налице липса на мотиви. Лишено от основание е и възражението на гражданския ищец и часетн обвинител Х. Х., че съдът е изградил мотивите си основно върху обясненията на подсъдимите. От материалите е видно, че обясненията на подсъдимите лекари, предвид двояката им същност като средство за защита и източник на доказателства, са били анализирани и преценени съобразно останалия доказателствен материал и не би могло да се говори, че в конкретния случай е налице избирателен подход при оценка на тези доказателствени източници. Неоснователно е и възражението, че първоинстанционният съд не се е запознал с подзаконовите документи, действащи към инкриминирания период и уреждащи оказването на спешна медицинска помощ във ВМА. Съдът е взел отношение по релевантните такива, и най-вече по предявени на подсъдимите с въпросното обвинение, които прокуратурата е посочила като нарушени. По делото са били предявени и приети за съвместно разглеждане граждански искове от всеки един от гражданските ищци, като всеки един от тях е предявил иск срещу вески един от подсъдимите в размер на по 150 000 лв. обезщетение за неимуществени вреди, или срещу всеки един от подсъдимите са били предявени граждански искове в размер на по 450 000 лв. за обезщетение за неимуществени вреди, а граждански иск за имуществени вреди е бил предявен от Д. Ц. поотделно срещу подсъдимите в размер на по 48 868.68 лв. за всеки един от тях. Правилно първоинстанционният съд, като е приел, че същите не са нарушили сочените правила, действали са правомерно при изпълнение на задълженията си и деянието им не съставлява престъпление, е стигнал до извода, че те не следва да носят и отговорност за причинени неимуществени вреди на гражданските ищци и частни обвинители А. Ц., Х. Х. и Д. Ц., като за последната и имуществени такива, поради което предявените от тях граждански искове поотделно срещу двамата подсъдими са били отхвърлени като неоснователни и недоказани. Настоящият състав, като взе предвид, че подсъдимите са били признати за невиновни и оправдани, намира, че направените по делото разноски в общо в размер на 14 565.68 лева, следва да останат за сметка на държавата. По гореизложените съображения въззивната инстанция намира протеста и жалбите на гражданските ищци и частни обвинители Ангел Ц., Х. Х. и Д. Ц. за неоснователни и като такива същите следва да бъдат оставени без уважение. Военноапелативният съд намира, че не са налице основания за изменяване или отменяване на атакуваната присъда, поради което същата следва да бъде потвърдена изцяло. По изложените съображения и на основание чл. 338 НПК Военно-апелативният съд Р Е Ш И: ПОТВЪРЖДАВА присъда № 20/19. 05. 2014 г. по нохд № 459/2012 г. по описа на Пловдивския военен съд. РЕШЕНИЕТО може да бъде протестирано и обжалвано в петнадесетдневен срок от съобщаване на страните за изготвянето му. ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ:
© 2018 Военно-апелативен съд
Хостинг и дизайн от Journey.bg