Решение -3-та част
27-07-2017

консултация с хематолог, което следвало да бъде осъществено чрез личния лекар, за да се уточни насоката  на повишението на левкоцитите, като предоставил на пациента всички документи от направените изследвания.

На 09.10.2008 г. А.Ц. със съпругата си отново посетили следобед личната лекарка св. И. в 25 ДКЦ-С.. Около 16.30 ч. тя го прегледала, като установила бледа кожа, бил изпотен, имал температура. Констатирала асиметрия в шийната област, оток и зачервяване на дясната подбедрица. Решила, че се касае за тромбофлебит. За уточняване на формацията в шийната област, свалила пациента на втория етаж при ендокриноложката доктор И., за да изследва щитовидната жлеза. От кабинета взела направление за ехографския кабинет. От ехографията се видяла голяма формация, произхождаща от щитовидната жлеза. Извикали по телефона хирург в лицето на св. д-р С. К.вма по повод състоянието на щитовидната жлеза и крака. Уговорили се със съпругата на пострадалия А.Ц. след прегледа от хирурга, да отиде при нея за личен коментар. От своя страна д-р К. в кабинета на ендокринолога, в присъствието на съпругата, извършил визуален преглед на пострадалия А.Ц., при който установил, че същия бил блед, със силно увеличена шийна област, с опипваща се формация в десния лоб на щитовидната жлеза. При прегледа намерил увеличена дясна подбедрица, не видял видими травматични изменения на подбедрицата, същата била с напрегната мускулатура. Описал тези находки в документацията, които били съмнителни за флебит и тромбофлебит, флеботромбоза, т.е. запушване на кръвоносен съд. Пациента му представил само документи от ехографско изследване. По време на прегледа пациента не споделил за някаква травма. Флеботромбозата била последната диагноза и била водеща, като подлежало изясняването на статуса по отношение на щитовидната жлеза на втори етап. Д-р К. препоръчал насочване за спешна хоспитализация по избор на пациента, след което оформил амбулаторен лист и издал направление за хоспитализация за планов режим. Свидетелят Д.Ц. се срещнала с личния лекар д-р И. и й казала, че имало издаден талон за хоспитализация от хирурга, след което със съпруга си се прибрали у дома. По-късно вечерта, след 19 ч., отново решили да отидат във .... – С., в спешното отделение на Диагностично-операционен център в катедра „Спешна медицинска и коремна хирургия” Шеф на екипа тази вечер във .... – С. била св. д-р ..... Пострадалият А.Ц. към 20,00 часа влезнал в хирургичен кабинет …, в който се преглеждали болни с проблем в корема. Там лекар-хирург бил св. С.. В кабинета влезли и съпругата му св. Ц., както и синът му св. Х.. Св. д-р К. С. прегледал пострадалия, установил, че лицето не е за него, а за ортопед-тра....толог, написал предполагаема диагноза „артритис гено декстри” и назначил рентгенография на дясното коляно във фас и профил. Това го направил, за да може да спести време на пациента и да стане по-бързо изследването му и впоследствие прегледа от специалист ортопед-травматолог. Записал пациента под № … в журнала. Не бил се запознавал с документацията на пострадалия, тъй като такава не му била предоставена. След направата на рентгеновите снимки, за консултация около 20,30 часа в кабинета на св. С. бил извикан от св. А. – шеф на екипа и подсъдимият д-р В. В. – травматолог, който на същия ден застъпил нощна смяна в 19,30 часа и работел в кабинет № 22. В кабинета подсъдимият В. заварил д-р А., дежурната хирургична сестра, д-р С., пациента и придружаващите го близки, с които се запознал лично. Констатирал, че пациентът бил контактен, бил със запазено съзнание, поради което подсъдимият В. снел от същия анамнеза. Попитал го дали има спешни наранявания по крайниците, като за такива не му било съобщено. Попитал пациента от какво се оплаква, като същият му отговорил, че го боли  дясното коляно. След това подсъдимият В. пристъпил към прегледа, като направил оглед за всякакви патологични изменения по крайниците, извършил опипване на всички области на опорно двигателния апарат. Проверил за болки, зачервявания, повишена локална температура, отоци и наранявания. Констатирал болезненост в областта на външната страна на коляното, в областта на страничните връзки на колянната става. Проверил и за вода в коляното, чрез натискане върху капачето, като констатирал малък вътреставен излив около 5-10 мл, което било пренебрежимо малко и много ортопеди дори не го отразявали това количество. Не констатирал големи „цикатриси” т.е. белези на кожата, от които да е видно, че пациента е бил опериран. Пробвал движенията на колянните стави. В резултат на извършените тестове констатирал, че пациентът нямал съществено ограничаване на движенията, различни от  характерните за хора на неговата възраст. Направило му впечатление видимата деформация на колянната става, което състояние било често срещано при пациенти над 60 години. При извършения преглед не констатирал възпаление на дясното коляно и бурсите (подувания на лимфните възли около ставата, възпаления на вените). На подсъдимия В. му била представена и рентгенография на дясното коляно, която била назначена предварително от св. С.. Снимката била разчетена предварително от доктор Ч., като отразил силно стеснени ставни междини, без травматични промени. След като разгледал снимката, подсъдимият В. констатирал видими деформации на колянната става със стесняване на ставната цепка и изразени остеофити, т.е ошипяване. Не констатирал развитие на гноен процес в костите, изграждащи колянната става. След като се запознал и със становището на дежурния рентгенолог, което абсолютно съвпадало с негово мнение, поставил рентгенологична диагноза – гонартроза. През времето на целия преглед, който извършил подсъдимият В., от близките на пациента не му било споменато и не били представени каквито и да е било други документи от предхождащ преглед. Диагнозата си подсъдимият В. написал в обменната карта талон в кабинета, в който извършил прегледа. Предписал подходящо лечение за пациента за състоянието му в момента и коляното му – противовъзпалителни (обезболяващи) лекарства през устата и локално, както назначил да се направи охлаждащ спирт – риванолов компрес. Посочил, че след седем дни следва да бъде извършен контролен преглед и дал на близките му телефон за връзка, след което напуснал кабинета. Повече не бил потърсен нито по време на смяната, нито след това от пациента или от неговите близки.

След като отново не бил приет за лечение в болницата, пострадалият А.Ц., заедно със съпругата си, се прибрали в дома си и започнали предписаното лечение от подсъдимия В..

Въпреки лечението здравословното състояние на А.Ц. се влошавало. Това наложило на 11.10.2008 г. същият да бъде откаран от близките си в болница “…“ – С.. Там постъпил в спешното отделение на болницата с придружаваща медицинска документация от .... – С.. Бил в тежко увредено общо състояние. След постъпването си А.Ц. бил консултиран от хирург, невролог, инфекционисти и очен лекар (т.1, л.117-118 от нохд № 269/09 г. по описа на СВС). Били поставени няколко работни диагнози, тъй като към момента на постъпването имало неяснота по този въпрос, но не е имал и никакви данни за развитието на гонит или бурсит. Поради тази причина още същия ден А.Ц. бил консултиран и от доктор Б. от клиниката по съдова хирургия и ангиология при … „…“ ЕАД -С.. При прегледа там бил установен умерен тестоват оток на десния крак с охлузване под коляното и прозиращ хематом на подбедрицата, с давност от около 10 дни, без клинични данни за флеботромбоза (фиш от проведена консултация, 52-ри кардиологичен кабинет, амб. № 6531/11.10.2008г.). Пак във връзка с тази неяснота на заболяването, същия ден бил откаран за консултация и в единствената за страната клиника по гнойно-септична хирургия в … – С., където бил свикан консилиум от специалисти – хирург в лицето на св. А. – към онзи момент шеф екип, св. А. П. – шеф екип от травматологичната клиника и св. В. – гнойно септичен хирург в клиниката по гнойно-септична хирургия. В резултат на консилиума се приело, че няма данни за тежък остър възпалителен процес, а се касае до гонартроза, без данни за сепсис, поради което и не се налагало спешна оперативна интервенция на дясно коляно или подбедрица. Пациентът А.Ц. имал промени в ставата –артроза, с умерен оток, разляти болки в коляното, ограничени движения, без видимо напрежение на кожата, без зачервяване, без регионални увеличени лимфни възли с отчетливи пулсации на периферията. От наличната рентгенография, имало наличие на гонартроза на ставата със стеснена цепка, остеофити. Поради тази причина пациентът А.Ц. не бил приет в … – С., а отново бил върнат в болница … – С., за продължаване на започнатото там симптоматично лечение с антибиотици. Въпреки лечението обаче, на 13.10.2008 г., около 13,10 ч. Ц. А.Ц. починал от развил се в организма му остър стафилококов сепсис.

На 15.10.2008 г. била извършена аутопсия от св. С. П.- началник отделение „Патологоанатомия и хистоморфология” при …. – С., резултатите от която били отразени в аутопсионен протокол № … г.

Видно от заключението на назначената по делото във въззивното производство деветорна съдебномедицинска експертиза, основният обективен източник за развитието на заболяването и причините за смъртта на Ц. Х. А.Ц., 68 г., от гр. С., е аутопсионен протокол ….. Заради бюрократични неуредици в болница „…” (непредставяне на клиничната епикриза) вместо на 24-я час, аутопсията е предприета към 72-я час след настъпването на смъртта. Оправданието за отлагането на аутопсията поради своевременно неоформено съгласие на близките е неоснователно, тъй като по силата на чл. 98, ал. 1 от Закона за Здравето (редакция 2005 г.) починалите в болничните заведения се аутопсират. Изключение се допуска по изрична молба на близките (чл. 98, ал. 3), но не е видно такава молба да е била депозирана и отхвърлена. Не е било нужна нечия санкция, за да бъде извършена аутопсията. Отлагането й, независимо от съхраняването на трупа в среднотемпературна хладилна камера, затруднява интерпретацията на микробиологичните резултати и хистологичното изследване заради настъпилите автолитични изменения във вътрешните органи. Самата аутопсия е била извършена по всички правила на секционната техника, включително и с коректно вземане на микробиологичните проби. Тя е подробно заснета, но фотокадърът на митралната клапа, който би трябвало да илюстрира верукозен ендокардит не е направен в достатъчна близост и няма възможност да бъде използван. Клапното платно не е взето за хистологично изследване. Находката е много деликатна: тромботичното отложение в такива случаи е като леко закрепена за клапния ръб „главичка на карфица” и често не се отдава да бъде обработена хистологично. По тази причина вещите лица приемат непосредственото впечатление на опитния обдуцент д-р С. П. за наличие на верукозен ендокардит.

         При аутопсията са взети и обработени 30 тъканни проби (некропсии), като по-голямата част от препаратите са вече счупени на малки стъклени парченца. Увреждането не може да се компенсира от приложените парафинови блокчета, тъй като те не са обозначени (номерирани), а мястото, откъдето те са взети, има съществено значение. Тази уговорка не касае препаратите, в които е видна запазена органна структура (миокард, черен дроб, бял дроб и плевра, бъбреци, слезка).

         Хистологичното изследване на деветимата експерти установило значителни различия спрямо резултатите от микроскопските изследвания, в сравнение с отразените в аутопсионния протокол.

В запазения изцяло препарат № 9 сред меките тъкани се установило наличие на тромб в среднокалибрен венозен съд и във вливаща се в него венула, което доказва наличието на тромбофлебит на дясната подбедрица.

В аутопсионния протокол същата находка е интерпретирана като „септичен тромб в артериален съд” и неточно е определен както типът на кръвоносния съд, така и това, че тромбът е „септичен“. Хистологичното изследване не визуализира бактерии. Бактериалната етиология в случая следва от левкоцитната инфилтрация в близост. Запушалките в просветите на венозните съдове са съставени от формени елементи на кръвта. Наличието на обширно залавно място за съдовата стена, близко разположените огнища на гнойно възпаление в меките тъкани на оточната подбедрица и около коляното, гнойният гонит, високата левкоцитоза и общата клинична картина в нейната динамика не оставят съмнение у експертите, че се касае за следтравматичен тромбофлебит, а не за послесмъртен съсирек или флеботромбоза.

         Съществено значение има давността на тромбофлебита. Той има няколко фази, но съществени в конкретния случай се явявали първите две. В I фаза (1-ви до 3-ти ден) липсва реакция между ендотела и тромба. Белите кръвни телца и фибриновите нишки с тромбоцитите са непроменени, еритроцитите са струпани (агломерирани) в центъра и са по-рехави в периферията.

Във II фаза (3-8 ден) започва пенетрация на фибробласти от съдовата стена и пъпкуване на ендотела. Свободната повърхност на тромба може вече да е покрита с ендотела. Започва хиалинизация, най-вече централно. Вградените левкоцити са пикнотични. Ядрата на моноцитите са уголемени и по-ярки. Заради свиването на тромба в неговата маса могат да се появят периферни цепки и „синусни” кухинки, в които се намират рехаво разположени червени кръвни телца. По тези критерии установената картина отговаря на I фаза, т.е. за експертите категорично тромботичният процес е започнал да се формира не по-рано от 3 дни преди смъртта, настъпила на 13.10.2008 г. Огнищната пневмония (т.нар. „бронхопневмония”) има морфологична характеристика на хипостатична (от залежаването в последните дни). Не се намират данни нито за интерстициална (т.е. вирусна), нито за абсцедираща стафилококова пневмония. Пневмонията е съчетана с фибринозно-хеморагичен плеврит. Липсва фиброза (плеврални сраствания), която да предполага значителна давност. Налице са данни за хронична обструктивна белодробна болест (белодробен емфизем), което обяснява обременяването (респ. – хипертрофията) на дясната сърдечна камера. В материалите от сърцето не се намира тежка хипертрофия на кардиомиоцитите, но се установява фибринозен (фибринозно-хеморагичен) перикардит. В бъбреците се намират напреднали автолитични процеси. Липсват морфологични изменения в подкрепа на захарен диабет и артериална хипертония с голяма давност.

В мозъка се наблюдават дребноогнищни кръвоизливи около страничното мозъчно стомахче. В материалите от колянната става и околните тъкани се установява гнойна инфилтрация, но липсват данни за хроничен абсцес (стената му би показала типичен строеж).     Останалите морфологични находки са правилно отчетени при аутопсията.

         Според експертите тези обективни данни кореспондират със сведенията за хода на заболяването на Ц. А.Ц..

Болният е потърсил помощ след падане при земеделска работа и тра.... на десния крак. Травмата е обективирана от личната лекарка, свидетелката д-р Е. М. И. на 09.10.2008 г. следобяд. Същото вещите лица открили и във фиш от проведена консултация в националната кардиологична болница (СБАЛССЗ-С.), Консултативен 52-ри кардиологичен кабинет, под амб. № 6531/11.10.2008 год: Анамнеза – оплаква се от болки в двете колена, не може да ходи от десет дни; има оток на десния крак. Обективно – Умерен тестоват оток на десния крак с охлузване под коляното и прозиращ хематом на подбедрицата. В момента няма клинични данни за флеботромбоза.

 Изхождайки от тези консенсусни теоретични постановки, уточнените хистологични находки и валидизацията на микробиологичните резултати позволяват на експертите да изградят следната теза за развитието на заболяването и смъртта на Ц. А.Ц., като преди това дават разяснения на използвани от тях медицински термини, за да може същите да бъдат правилно интерпретирани за нуждите на съдебното производство:

С латинския израз ante mortem се означават промени, настъпили непосредствено преди смъртта, а с post mortem – следсмъртни изменения (напр. автолиза – самосмилане на тъканите).

Флеботромбоза е образуване, вследствие на застой на кръвта, в просветите на вените на плътни маси, съставени от формени елементи на кръвта и белтъка фибрин (тромби), а при тромбофлебита същият процес се дължи на възпаление на стената на вената, което може да възникне по съседство от околните меки тъкани. Не е допустимо преплитане на двете понятия.

Ако кръвната запушалка се откъсне и пренесе на дистанция по хода на кръвния ток, възниква тромбоемболия (септична, ако в нея има включени микроорганизми). Венозните тромбоемболи се движат от периферията (крака) към сърцето и белите дробове, а артериалните тромбоемболи – от сърцето и белите дробове – към периферията (крайниците).

В разглеждания случай наличието на тромбофлебит не подкрепя разпространение на инфекта от белите дробове към колянната става.

Сепсисът (лат., „гниене”) генерализирано инфекциозно заболяване, причинено от разнообразни микроорганизми, при което увреждането на организма е резултат както от действието на причинителите, така и от отговора на самия организъм срещу инфекцията. В развитието на сепсиса се разграничават входна врата (място на проникване на инфекта – ранева инфекция, от дихателната отделителната и пр. системи), септично огнище - огнище на гнойно възпаление с условия за разпространение на инфекцията по лимфен и/или кръвен път и вторични (метастатични) гнойни разсейки. Не всякога се удава да бъде установена входната врата (т.нар. криптогенен сепсис), а в други случаи входната врата и септичното огнище съвпадат.

Отнесено към разглеждания случай, като входна врата може да се разглежда тра....тичното нараняване (протриване, убождане) при падането при земеделска работа няколко дни преди манифестираните оплаквания.

Сепсисът  има няколко клинико-морфологични форми:

Септицемия – на преден план е интоксикацията от бактериалните токсини, без вторични гнойници (абсцеси).

Септикопиемия - при особено агресивен (вирулентен) причинител като Златист стафилокок /Staphylococcus aureus/  септикопиемията може да се усложни с остър верукозен септичен ендокардит върху предварително неувредени клапни платна. Аутопсионното описание на измененото клапно платно на митралната клапа отговаря на това описание за наличието на такъв именно верукозен септичен ендокардит.

Острият инфекциозен ендокардит се развива с бурна клинична картина и в половината случаи води до смърт за няколко дни или седмици при лечение.

Хрониосепсис – при наличие на дълго незаздравяващо септично огнище – с месеци и с години.

Свръхострият сепсис е с продължителност 1-2 дни, Остър - 2 -7 дни; Подостър - 8-14 дни и Хроничен - над 15 дни. В развитието на сепсиса се разграничават няколко фази:

1.Синдром на Системен възпалителен отговор (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS), който включва поне два от симптомите: температура над 38oC или под <36 градуса C; сърдечна честота над 90 уд/мин.; дишане над 20 в мин.; левкоцити >12 x 109/L или <4 x 109/L или 10% незрели форми (описаната „миелоидна трансформация” в случая).

Сепсис: Системен възпалителен отговор, плюс микробиологично доказана генерализирана инфекция.

Тежък сепсис: (сепсис плюс полиорганна недостатъчност, млечнокисела ацидоза, критично намаление на урината или остра психическа дезориентация.

Тежък сепсис: Сепсис плюс органна дисфункция, хипотония или хипоперфузия;

Септичен шок: непреодолима хипотония и органна хипоперфузия.

Полиорганна недостатъчност.

Основното заболяване, което пряко и чрез своите усложнения е довело до смъртта на Ц. А.Ц., е Сепсис (остър, стафилококов). По канона на Международната класификация на болестите (X ревизия), сепсисът се класифицира като основно заболяване, освен в случаите на вроден или придобит имунен дефицит.

         Входната врата на инфекцията е тра....тичното охлузване (повърхностно разязвяне или дори само убождане) на дясната подбедрица, последвано от доказан дълбок тромбофлебит и масивен дълбок хематом на подбедрицата и гнойна инфилтрация на меките тъкани около дясното коляно.

         Тежкият гноен гонит (360 ml гной, аутопсионна находка) е септичното огнище, а останалите възпалителни огнища (остър верукозен ендокардит на митралната клапа, перикардит) са израз на септичната дисеминация. Огнищната пневмония има хипостатичен характер и наред с възпалителните инфилтрати в черния дроб е израз на полиорганна недостатъчност при финалния септичен шок (непосредствена причина за смъртта). Дребноогнищните кръвозиви около странично мозъчно стомахче са настъпили на финала (antemortem).

         Развитието на заболяването стриктно следва горепосочените етапи на генерализираната инфекция. Необходимата брънка за диагностициране на прехода от Системен възпалителен отговор към Остър сепсис са резултатите от микробиологичното изследване.

         За коректност експертите подчертават, че късното предприемане на аутопсията, респективно – вземането на микробиологични проби едва на 72-я час, внася съмнение в достоверността на получените резултати. Взети са 8 проби. В хемокултурата (кръв от сърцето) се изолира Ешерихия коли, а в черния и белите дробове и колянната става се установяват Стафилококи и Ешерихия коли. Съмненията в достоверността на аутопсионните микробиологични изследвания са свързани със:

- Съмнения за замърсяване при вземането на пробите, но в разглеждания случай те следва да бъдат отхвърлени, тъй като са извършени  по всички правила на аутопсионната техника.

- Следсмъртна трансмиграция на бактерии: постмортално проникване на бактерии, предимно от храносмилателната и урогенителната система. Опасността от трансмиграция намалява при правилно съхранение на трупа. Тя може да бъде оценена критично при количествено микробиологично изследване, с оглед на характера на изолираната микробна флора, както и в съпоставка с клиничните данни.

Агонално разпространение на бактериите. Повечето съвременни автори са склонни да го неглижират.

         Независимо от късно предприетото аутопсионно микробиологично изследване, експертите приемат, че изолирането на гноеродни микроорганизми в хемокултурата, черния и белите дробове и в колянната става е доказателство за наличен септичен процес. Инфицирането на колянната става, анатомично отдалечената от източниците на трансмиграция, следва да бъде прието за достоверно доказателство, че тя е септичното огнище.

         Артериалната хипертония (масивна хипертрофия на лявата сърдечна камера), Хроничната обструктивна белодробна болест (белодробен емфизем с деснокамерно обременяване) и голямата нодозна струма са придружаващи заболявания. Липсват морфологични данни за захарен диабет.

         Експертите отчитат съвпадение между клиничната и окончателната патологоанатомична диагноза по отношение на основното заболяване и усложненията му, тъй като изведената на преден план Остра чернодробна недостатъчност е едно от проявленията на полиорганната недостатъчност при Сепсиса.  

Тази теза за танатогенезата на случая има своите алтернативи, които следва да бъдат разгледани и експертите са го направили:

         А. Подценяването на понесената тра.... на подбедрицата и погрешното интерпретиране на тромбофлебита на подбедрицата като „септичен артериален тромбоембол” са причините, поради които обдуцентът разглежда гнойния бурсит и гонит като входна врата (би трябвало да го обяви за септично огнище) на хроничен сепсис. Освен хистологичната грешка обаче, липсват микроскопски данни за хроничен абсцес, кръвоизливът в подбедрицата е пресен и липсват каквито и да е данни за 10 годишна давност на гнойния гонит след понесената артроскопска менискотомия.

Б. Погрешното обявяване на съдовата тромбоза като „артериална септична тромбоемболия” навежда и на идеята за първично белодробно възпаление (в началото, на 8-ми октомври - вирусна пневмония, без физикална находка, която в следващите дни прераства в стафилококова), а пневмонията се разглежда като „септично огнище”. Тази „удобна” хипотеза би обяснила диагностичните трудности, но вирусната пневмония протича с левкопения, а тъкмо на тази дата левкоцитозата сочи гноен процес с неизвестна топика.

         Огнищната пневмония в случая няма абсцедиращ характер. Ако тя бе септично огнище, респ. - източник на дисеминация, биха възникнали множество вторични гнойници, а не само в тра....тизираната дясна колянна става. Поради посоченото, експертите считат и тази хипотеза за умозрителна и несъстоятелна.

От наличните данни по делото се установява, че при извършването на първоначалните прегледи и изследвания в спешното отделение на .... – С. подсъдимите не са имали обективната възможност да заподозрат и установят заболяването, което е довело до смъртта на пациента Ц. А.Ц..

По настоящия казус въпроса за своевременното и правилно диагностициране на заболяването и какво е било неговото правилно лечение, както и ако то е било проведено щял ли е да бъде избегнат смъртния изход за Ц. А.Ц., за експертите е ирелевантен и чисто хипотетичен, тъй като назначаването и провеждането на лечение се прави след поставяне на диагноза и уточняване на вида и стадия на заболяванията.

Според Консенсус на Българското дружество по белодробни болести от 2007 год. пневмонията се дефинира като остра инфекция на белодробния паренхим, която протича с поне два от следните симптоми: температура, втрисане, остра кашлица (със или без експекторация) или хронична кашлица с промяна в цвета на храчките, плеврални болки, задух; Аускултаторни данни за пневмония (крепитации или късни инспираторни пукания/влажни звънливи хрипове на ограничен участък, бронхиално дишане); Нови инфилтративни промени в рентгенограмата на гръдния кош, за които няма друго обяснение (белодробен оток или инфаркт).

Артериалната хипертония (масивна хипертрофия на лявата сърдечна камера), Хроничната обструктивна белодробна болест (белодробен емфизем с деснокамерно обременяване) и голямата нодозна струма са придружаващи заболявания. Липсват морфологични данни за захарен диабет.

Наличието на златист стафилокок е установено приживе единствено в трахеален секрет и е подробно и коректно коментирано в предходнте експертизи.

В конкретния случай нито е било необходимо, нито е било направено токсикологично изследване, поради факта, че не се касае за екзогенна интоксикация. Данните от обективната макро- и микроскопска находка дават обяснение на всички патологични находки и клинични симптоми, вкл. и „общомозъчната симптоматика”.

Приживе не са установени данни за гнойно-септично заболяване (гонит) налагащо оперативно лечение по спешност. Относно извършената консултация със специалист по гнойно-септична хирургия и ортопед-тра....толог може да се каже единствено и само, че консилиум от изявени специалисти на 11.10.2008 г. не е установил данни за наличен тромбофлебит  (с каквато диагноза А.Ц. е бил изпратен), както и че не са 

© 2018 Военно-апелативен съд
Хостинг и дизайн от Journey.bg