Решение -4та част
27-07-2017

установени данни за възпалителен процес в дясната колянна става. Установени са клинични и рентгенови данни за артрозни промени в дясна колянна става, за което е било назначено лечение.

От амбулаторен лист № 382/09.10.2008 г се установява, че на 09.10.2008 г. пациентът Ц. А.Ц. е бил насочен от хирурга Д-р К. с Дг.: I 80 - Флебит и тромбофлебит. Флеботромбоза – за спешна хоспитализация, а от направлението за хоспитализация – издадено на 09.10.2008г. – за планова такава. Заболяването, цитирано по-горе, е СЪДОВО, а не ТРАВМАТИЧНО, но може да е свързано с травма причинно-следствено.

При наличното описание от патоанатома на състоянието на колянната става, категорично не може да се приеме, че то е последица от тежко дегенеративно заболяване на дясна колянна става с голяма давност.

Контузията на дясната подбедрица е предшестващо първите оплаквания събитие и е в основата на танатогенетичната верига от развилите се по-късно събития. В тази насока са и гласните доказателства по делото.

Въпреки насоченото изследване на колянната става специалистите не са установили клинични и параклинични данни за поставяне на диагноза гонит и гноен бурсит, докато А.Ц. е бил в болница „…“. Обяснението може да се търси в атипзъм на оплакванията и протичането в резултат на компрометиран в голяма степен имунологичен капацитет на пациента и известна късна ареактивност на организма. Липсват обичайните белези (симптоми) при тези заболявания, които са драстични, а заболяването е с драматична клиника.

Приживе не са установени данни за гнойно-септично заболяване (гонит) на колянната става. Установяването на 360 мл. гной в колянната става е установено при патологоанатомичната аутопсия.   Независимо от късно предприетото аутопсионно микробиологично изследване, експертите приемат, че изолирането на гноеродни микроорганизми в хемокултурата, черния и белите дробове и в колянната става е доказателство за наличен септичен процес- септицемия – хематогенно разпостранение на септични тромби в таргетни органи – слезка,  черен дроб, мозък. Инфектирането на колянната става, анатомично отдалечена от източниците на трансмиграция, следва да бъде прието за достоверно доказателство от медицинска гледна точка, че тя е първичното септично огнище.

Медицинската доктрина в Р България е ясна и тя е залегнала както в здравното законодателство, което е записано в Приложение 1 на всеки Национален рамков договор, така и в самия договор. Взаимодействието между личен лекар (първична извънболнична медицинска помощ – ПИМП), специалистите в СИМП (специализирана извънболнична медицинска помощ) и в болничната помощ са ясни. Основната тежест върху наблюдението, диагностицирането, параклиничното изследване и лечението пада върху личния лекар. Когато той счете, че няма необходимата компетентност за разрешаване на конкретен медицински проблем на болния с направления за консултативен преглед той изпраща пациента при специалист от СИМП, като резултатите от прегледа и евентуално извършените изследвания се връщат при него. Ако мнението на специалиста е, че болният подлежи на болнично лечение, личния лекар издава направление за хоспитализация, с което пациентът се явява в приемния кабинет в болница по негово желание. В практиката се среща нерядко и директно насочване на болен за хоспитализация от личния лекар, както и хоспитализация в самото приемно отделение, без направления от личния лекар или специалист от СИМП.

В конкретния случай важно е уточнението, че хоспитализирането на болен се извършва, ако лекарят (лекарите) в приемното отделение или кабинет преценят, че са налице индикации за болнично лечение за конкретно заболяване, както и че това лечение не може да бъде извършвано в домашна или домашно-амбулаторна среда.

Експертите са категорични, че издаденото направление за хоспитализация от личен лекар не е задължително за изпълнение от лекарите от приемното звено на която и да е болница. Ако при извършеният преглед и/или изследвания в това звено не докажат необходимост от хоспитализация, пациентът се изпраща в дома с мнение грижите за него да бъдат поети от личния лекар.

В конкретния случай в кориците на делото и в поредицата въпроси към настоящата експертиза се сочат два изолирани резултата от лабораторни изследвания (левкоцитоза и повишено ниво на глюкоза в кръвта), които в никакъв случай сами по себе си не могат да бъдат основание за каквито и да било изводи. Да, те следва да бъдат взети под внимание и да се търси тяхното обяснение, но не задължително в болнична обстановка, без налични индикации за диагностициране на заболяване, изискващо хоспитализация. Всъщност в случая личната лекарка е направила точно това – назначила е нови изследвания, извършени са нови консултации и пациентът е хоспитализиран два дни по-късно отново с неясна диагноза.

В условията на стрес на организма, каквото е септичното състояние, при който и да е пациент очаквано се появяват въглехидратни отклонения, които имат вторичен функционален характер и не говорят в полза на наличие на болестта захарен диабет при съответния пациент. От наличната документация не се установяват данни за заболяване на пациента А.Ц. от захарен диабет и не е било необходимо лечение в тази насока.

Преди и след приемането в …. гр. С. пациентът Ц. А.Ц. е бил преглеждан, изследван, консултиран с редица лекари-специалисти от различни медицински специалности, вкл. и хирург, специалист по гнойно-септична хирургия, невролог, кардиолог, ортопед-травматолог, които не са установили данни за установеното като причина за смъртта заболяване. Изразеният атипизъм на заболяването с изява на вторичните патологични отклонения са оставили неоткрито „огнището”, т.е. източника на септичното състояние. След хоспитализирането на А.Ц. в болница …гр. С. общото състояние на пациента е било силно увредено с отключване на клинични прояви от различни органи и лечението е било не каузално, а симптоматично. Такова лечение в конкретния казус е емпирично, не радикално и не гарантира излекуване.

Дори и да е било установено наличието на гнойната колекция в колянната става и спешно да се е било пристъпило към оперативно решение на фона на вече силно увреден организъм с намалена имунна защита, то прогнозата отново не е оптимистична. В медицинската теория и практика е трудно да се прогнозира изходът от дори и най-правилното и   изчерпателно симптоматично лечение.

Според единодушното мнение на деветимата експерти, в действията на двамата подсъдими при извършените прегледи и изследвания на 08 и 09.10.2008 година не се установяват действия или бездействия, които да са в разрез с приетите от Българския лекарски съюз общи правила за добра лекарска практика, както и нарушения на стандартите по медицина, касаещи този преглед и това звено. Правилата за поведение в спешно приемно отделение на болнично заведение се различават от тези на екипите на Спешна помощ, които са подчинени на Центровете за спешна помощ и са структури на Министерството на здравеопазването. Същото касае и създаваната при прегледите документация.

В медицинската практика пропуските, неправилните изводи, или най-общо казано – неправилните и непълни решения не са рядко явление, те често съпътстват пътя на изясняване на истината, на диагнозата и лечението. Диагнозата, поставена при изпращането на пациента в болничното заведение и приемната диагноза често са непълни, различни и подлежат на уточнение в хода на допълнителни прегледи и изследвания. При патологоанатомичното изследване се намират несъвпадения в различна степен с клиничната диагноза. Някои заболявания остават късно или недиагностицирани и това би довело до пропуски или непълно лечение. В този смисъл лекарските пропуски са допустими етапи на диагнозата и лечението. Тези пропуски са най-често в диагностичния процес, особено при налични придружаващи заболявания и те могат да бъдат признати за добросъвестни, защото са допуснати в хода на уточняване на естеството на заболяването в различните условия на неговата динамика поради липса на време, в спешна обстановка, при невъзможност да се снеме пълна анамнеза, при още непроведени изследвания и консултации, липса на необходима техника и други подобни. Развитието на медицината и придобиването на личния лекарски опит е дълъг и труден процес на  отчитане, осъзнаване и осуетяване на колебания, пропуски и погрешни мнения и действия. Лекарската практика има някои особености:

Тя е от такова естество, че границата, отвъд която определени действия вече преминават в нарушение на добрата медицинска практика, не е категорична. Не е възможно да бъдат поставени в рамките на нормативи и документи всички възможни случаи и особености на реалната обстановка на медицинската практика и уникалността на индивидуалния пациент. Стандартизацията в медицината, въвеждането и създаването на алгоритми, насоки и препоръки дават само общата рамка на поведение в диагностичния и лечебен процес.

Обектът на медицинската дейност – болният, с неговото заболяване и здравно състояние, е изключително динамичен. Моментното състояние и прогнозата са постоянно вариращи величини, при това отчитането им става невинаги по категорично обективен начин, методи и средства; резултатите са невъзпроизводими.

Преценката на добросъвестността на медицинските действия не може да бъде обективирана при всеки конкретен случай. На медицинската дейност е присъща опасността, така че приложението на концепцията за предпазливост (за предпазване от вреда) е повече относително, отколкото абсолютно – ползата се постига понякога, като се преминава през риск. Лекарската професия се основава на две действия – „предвиждане“ и „предотвратяване“ в две ситуации:

- първата се отнася до възможността чрез действие или въздържане от действие да се повлияе на заболяването или патологичния процес, т.е. до адекватността на медицинското професионално поведение при всеки отделен клиничен случай чрез „предвиждане“ (диагноза) и „предотвратяване“ (лечение);

- вторият се отнася до самите медицински действия и възможността те, по своето естество или начина на прилагане, да доведат до вредни последици.

         При преценка на спазвания стандарт, когато става въпрос за медицинска професионална предпазливост, не се изисква прилагането в максимална степен на опит, знания и грижи, което е невъзможно дори физически за лекаря. Изисква се да е направено необходимото, логичното и компетентното, изискваният стандарт не е този на изключителния специалист, а на обичайния, среден практик за съответната специалност и специализация. Не могат да бъдат обявени за небрежни действията на практик на основание на това, че друг би показал по-висока степен на умение, когато положените грижи от първия са обичайни и компетентни. Лекарят не може да бъде обвинен в непредпазливост, ако е действал съгласно утвърдената практика, приета за правилна (т.нар. добра медицинска практика).

         Твърде често в правото и медицината се използва терминът „добра медицинска практика”. Това е често използван израз, за да се обозначи правилната медицинска дейност и също няма точно определено практическо съдържание. Според СЗО „добрата медицинска практика е комплекс от условия, задължения, признаци и свойства на цялостния медицински продукт, който гарантира за осигурените ефективност, ефикасност, ефектност, достъпност, адекватност и качество; а за медицинските специалисти служи като ръководство за действие и оценка на качеството на предоставяните от тях услуги“. Според друго определение добрата медицинска практика е разумното професионално поведение на средно опитен специалист. Добрата медицинска практика не означава поставяне винаги на правилна диагноза и провеждане на успешно лечение. Поставянето на правилна диагноза и предприемането на правилно лечение е интелектуална дейност и допусканите грешки са интелектуални грешки. Не всички могат да разсъждават по един и същ начин и да достигат до едни и същи правилни изводи.

         Всички тези разсъждения са значително по-валидни при атипизъм на заболяването, наблюдение на отделни негови етапи (особено първоначалните) и съответно невъзможността за повлияване на пациента в по-късните етапи, както е било атипично заболяването на Ц. А.Ц..

До 06.10.2008 година здравословното състояние на Ц. А.Ц. е било компенсирано, добро. Водел е активен начин на живот. Боледувал е от Артериална хипертония (масивна хипертрофия на лявата сърдечна камера), Хроничната обструктивна белодробна болест (белодробен емфизем с деснокамерно обременяване) и голямата нодозна струма. Те се явяват придружаващи заболявания. По наличните данни от кориците на делото не може да се твърди, че пострадалия Ц. А.Ц. е боледувал от захарен диабет. Единично изследване на кръвната захар с леко повишени стойности, оценено без клинична насоченост не дава основание за поставяне на тази диагноза.

От установеното от медицинските изследвания и документи при извършените прегледи и изследвания от двамата подсъдими на 08 и 09.10.2008 г. не се установяват индикации и констатации, които да са налагали хоспитализацията на болния Ц. А.Ц. в която и да е клиника на .... – С.. Към тази дата пациентът няма изразено заболяване, а са били налични единични констатации, които е следвало да уточнява личния лекар на А.Ц., както е и направено впоследствие.

Състоянието на Ц. А.Ц. към 08 и 09.10.2008г. е предполагало домашно-амбулаторно, а не болнично уточняване на състоянието и поставяне на диагнозата. Болниците принципно са лечебно звено и само в по-тежките случаи с необходима реанимация за диагностично-лечебни звена. Когато е възможно диагнозата да се уточни амбулаторно, не е необходимо да се пристъпва към хоспитализационна диагностика, особено когато състоянието на пациента не го изисква.

В съдебно заседание експертите допълнително разясняват заключението си. Обясняват, че „препъни камъка“ на досегашните експертизи е бил къде се намира наличния тромботичен процес и че ясно се вижда от техните изследвания, че той е във венозен, а не артериален съд, както се е смятало до момента, като не могат да намерят разумно обяснение на така допуснатата от обдуцента - св. П., грешка, освен като чисто техническа такава при нейното отразяване в аутопсионния протокол. От така откритото от вещите лица става ясно, че възпалителният процес идва от областта на коляното и оттам чрез венозната кръв се разпространява по целия организъм, а не идва от никъде другаде до коляното. В конкретния случай след понесената тра.... от пострадалия, за която съобщава св. Х. и която е отразена и във фиш за проведена консултация …. - С., се е появило охлузване, има дълбок хематом в дясната подбедрица, който е в процес на организация, т.е. вграждане на кръвоизлива в околната тъкан, при което прорастват капиляри от околната тъкан към кръвоизлива, а това иска време. Този доказан тромбофлебит може да бъде датиран, това прорастване може да бъде проследено и според експертите това е станало, тази организация на хематома, се е получила до три дни преди датата на смъртта 13.10.2008 г., давността на този тромб е не по-голям срок от 3 дневен на труп на починал. При охлузването са нахлули бактерии в организма на пострадалия, като охлузването и кръвонасядането, което след това е причинило и тромба, са едномоментни събития. Възпалителния процес от нахлуването на бактериите в организма на А.Ц. е довел до увреждането на съдовата стена и от там до възникването на тромба. Самият тромб не е в резултат на пряк удар, а се е получил в резултат на възпаление, възникнало в околната тъкан, което пък е в резултат на понесената механична травма. Самият венозен тромбофлебит е възникнал след извършените от двамата подсъдими прегледи. Включително у вещите лица се прокрадва и съмнението, че процесът, развиващ се в тялото на пострадалия А.Ц., е бил или е следвало да бъде диагностициран вече на 11.10.2008 г. от специалистите от консилиума, проведен в … - С., тъй като лекуващите лекари в болница … - С. са имали основателни съмнения в тази насока, които впоследствие и се потвърдили при направената аутопсия. При прегледите, извършени от двамата подсъдими, все още при пострадалия не е имало сепсис, не е имало и септично огнище, а е имало само травма, охлузване, болка в крака от хематома и нищо друго. Пак към датите на прегледите от подсъдимите категорично не е имало нито гонит, нито бурсит, както и не са били налице никакви симптоми за хоспитализация на пациента. Наличието на завишени левкоцити към датите на прегледите от подсъдимите сами по себе си като изолиран случай не са означавали нищо, тъй като е можело да е от грешка на апаратурата, от болки в зъб, от стресово състояния, безпокойство от различни неща, поради което и правилно пациента е бил върнат при личната си лекарка за уточняване от къде идва това завишаване на левкоцитите.

Тази фактическа обстановка съдът прие за установена от обясненията на подсъдимите М. и В., които кореспондират с показанията на свидетелите Е. И. – личен лекар на пострадалия, Х. М. – невролог, Х.Х., .... – шеф на екип, К. С. – старши хирург, А. П. – хирург, Татяна В. – гнойно септичен хирург, С. К. – хирург, Д. П., д-р С. П., д-р П. А., д-р М. Б.-Й., приложените по делото писмени доказателства  –  свидетелства за съдимост, длъжностни характеристики, дипломи за завършено висше медицинско образование и свидетелства за медицинска специалност, медицинска документация, представена от св. Ц., медицинска документация, представена от св. д-р И., медицински документи, представени от .... – С., медицински документи, представени от … – С., медицинска документация, представена от .., писмо рег. № 3543 от 11.04.2014 г. на … С., ведно с приложените към него ксерокопие от свидетелство за призната специалност на д-р В., ксерокопие от диплома за призната специалност на д-р М., ксерокопие от свидетелство за призната специалност на д-р М., писмо рег. № 3925 от 29.04.2014 г. на … С. и от останалите доказателства по делото, както и от деветорната съдебномедицинска експертиза, назначена във въззивното производство.

Съдът кредитира показанията на посочените свидетели и в тази им част споделя напълно мотивите на първоинстанционния съд поради какви съображения на тези свидетели следва да бъде дадена вяра. Нито един от свидетелите не е заинтересуван по какъвто и да било начин от изхода на делото, напротив, всеки един от тях със свои думи предава известните му факти и обстоятелства. В показанията на свидетелите не се констатира каквото и да било противоречие както между самите тях, така и с останалите събрани в хода на делото доказателства. Показанията на свидетелите се подкрепят и от приетите изводи на деветорната съдебномедицинска експертиза. Единствено следва да се отбележи за коректност по отношение на свидетеля А., че в неговите показания се наблюдава едно несъответствие с показанията на свидетелите В. и Ал. П. относно обстоятелството дали е участвал в консилиума, проведен по отношение на пострадалия А.Ц. в клиниката по гнойно-септична хирургия на … – С.. Този свидетел твърди, че не е преглеждал пациента, но само в тази им част неговите показания се опровергават от казаното от свидетелите В. и Ал. П., които са другите двама участници в същия този консилиум. Това несъответствие впрочем е обяснимо, като се има предвид както възрастта на свидетеля, така и изминалия дълъг период от време от провеждането на консилиума на 11.10.2008 г. до разпита му пред съда, а не на последно място и с оглед естеството на работата на свидетеля – преглежда по около 80 човека дневно.

От своя страна показанията на свидетелите подкрепят дадените от двамата обяснения подсъдими и ги допълват, обясненията на подсъдимите се подкрепят и от събраните в хода на първоинстанционното производство писмени доказателства и от назначената във въззивното производство деветорна съдебномедицинска експертиза. Обясненията на подсъдимите са последователни още от самото начало на наказателното производство срещу тях, няма вътрешно противоречие, версията на подсъдимите е една и съща без промяна, дори и по отношение на най-малките детайли, обясненията им намират опора и в приложеното по делото решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на националната здравноосигурителна каса. Поради това правилно и първоинстанционният съд, след като ги е подложил на задълбочен анализ, също е кредитирал казаното от двамата подсъдими.

Съдът се солидаризира със становището на първата инстанция, че показанията на св. Ц. и Х. няма пречка също да бъдат кредитирани в посочените в първоинстанционната присъда части, като правилно е отчетено обстоятелството, че те имат двояко качество в наказателния процес – от една страна като свидетели, а от друга – като пострадали от престъплението и страни в процеса. Анализирано е защо в дадени части техните показания не следва да бъдат ползвани и не следва да им се дава вяра, като са изложени и убедителни мотиви за това.

Относно показанията на св. А.Ц., за когото първоинстанционният съд е пропуснал да отрази в своите мотиви дали изобщо е имал предвид казаното от този свидетел, то настоящата съдебна инстанция намира, че неговите показания, касаещи личните му впечатления за състоянието на баща му са неотносими, тъй като той е видял баща си в какво състояние се намира чак на 11.10.2008 г., но не и по-рано, като не е ходил изобщо на инкриминираните дати до .... – С. и не знае точно какво се е случило, респ. какви документи са били представяни и пред кого, поради което и тези показания не е необходимо да бъдат подлагани на друг анализ.

Не е относима към предмета на доказване по делото и многократно цитираната от частните обвинители заповед № 1190/17.11.06 г. на началника на .... – С. – същата касае провеждането на малка обществена поръчка и не става ясно каква е връзката между тази обществена поръчка и действията на двамата подсъдими на инкриминираната дата.

Съдът кредитира напълно заключението на експертите, изготвили деветорната повторна съдебномедицинска експертиза. То е компетентно изготвено, с необходимите специални знания в съответните области на медицината, експертите са утвърдени специалисти в своята си област, заключението им се характеризира с професионализъм, обстойно е, мотивирано е въз основа на знанията, които притежават вещите лица, подкрепя се от показанията на разпитаните по делото свидетели, намира опора и в приложените по делото писмени доказателства. Експертите в заключението си дори са цитирали и възможни алтернативи, давали са и извадка от медицинска литература, подложили са на внимателен анализ всички относими към решаването на казуса от медицинска гледна точка доказателства, открили са и грешки на обдуцента св. П. по време на извършаваната аутопсия, аргументирано отговориха и на всички поставени им в съдебно заседание въпроси. Настоящият съдебен състав не намира никакво основание да подлага на съмнение направените от експертите медицински изводи, поради което и прие тяхната експертиза за изключително компетентна и добре изготвена, даваща задълбочен отговор на всички поставени въпроси. Предвид на това съдът не споделя становището на частното обвинение и прокуратурата, че назначената във въззивното производство деветорна повторна съдебномедицинска експертиза не следва да се кредитира.

Предвид на така установеното, включително и в хода на проведеното въззивно съдебно следствие, настоящият съдебен състав прие, че присъдата на първоинстанционния съд следва да бъде потвърдена, макар и не само по изложените от първостепенния съд съображения и имайки предвид и нормата на чл. 335, ал. 3, вр. ал. 2 НПК, тъй като сам може да отстрани допуснатите нарушения, а са налице повторно условията по чл. 335, ал. 2 НПК. Допълнително събраните данни и доказателства пред въззивния съд не променят основния извод на първоинстанционния съд за липсата на осъществено от двамата подсъдими престъпление по чл. 123, ал. 1 НК.

С обвинителния акт подсъдимите са предадени на съд за престъпление по чл.123, ал.1 от НК и в нарушение на т.2.4 от Правилника за добрата медицинска практика вр.чл. 80 от Закона за здравето и нарушение на чл.12, ал.1, т.7 от Правилник за устройството е дейността на ЦСМП (изм.)

Първоинстанционният съд е изложил мотиви относно предмета на доказване в случаите на повдигнато обвинение по чл.123, ал.1 НК, които настоящият съдебен състав споделя и не намира за необходимо да преповтаря. Както е видно от длъжностните характеристики на двамата подсъдими и приложените в тази насока писмени доказателства, те притежават нужната квалификация и са назначени на длъжност във .... – С. като лекари, всеки със своята специалност. За заемането на длъжността те са придобили по съответния ред, удостоверен по съответния начин, своите специални знания и умения. Въз основа на тях са започнали работа и въз основа на тях ежедневно преглеждат болни пациенти. Естеството на лекарската професия представлява източник на повишена опасност, при която и най-малкото отклонение от правилата за упражняването й може да доведе до създаването на опасност за живота или здравето не само на други лица, но включително и за самите лекари. Необходимо е само да се допълнят мотивите на първоинстанционния съд относно характеристиката на престъплението. Практиката на ВКС е трайна и непротиворечива. При това престъпление изпълнителното деяние е причиняването на смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или друга правно регламентирана дейност. Незнанието представлява липсата на знания или практически опит, а немарливото изпълнение на дейността е в случаите, в които деецът притежава необходимите знания и опит, но в конкретния случай не се е съобразил с тях, респективно пренебрегнал е правилата за упражняването на занятието или дейността. Тъй като се касае до бланкетна норма, то за да се запълни нейния състав със съдържание, е необходимо да бъдат нарушени конкретни нормативни правила, регламентиращи дейността на дееца и  която да е източник на повишена опасност, като тези правила следва да бъдат нарушени от дееца. Видно от обвинителния акт, на подсъдимите е повдигнато обвинение за немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, като е инкриминирано поведение, изразило се в бездействие. Посочени са и кои нормативни правила са били нарушени от тях, като се претендира, че в резултат на тези нарушения е настъпил съставомерния резултат.

Верен е изводът на първостепенния съд, че не може да бъдат нарушени разпоредбите на т.2.4 от Правилата за добрата медицинска практика вр.чл.80 от Закона за здравето, макар че, за прецизност, следва да се отрази следното, останало вън от вниманието на първата инстанция: в обвинителния акт се цитира нарушение по т.2.4 от Правилата за добрата медицинска практика вр.чл.80 от Закона за здравето, а именно “адекватна преценка на състоянието на пациента въз основа на историята на заболяването, симптомите, и при необходимост, съответстващ медицински преглед“. Видно обаче от самите правила, това е текста по раздел втори, т.9.1. Всъщност, това е без правно значение, като се има предвид, както правилно е съобразил съда, че тези правила не са били действащи към инкриминираните дати през 2008 година, а са били изготвени и утвърдени за пръв път от Министъра на здравеопазването със заповед № РД 28-256/25.11.2013г., а към м. октомври 2008 г. е съществувал само проект на такива правила. Прието е, че не може да бъде осъдено лице, щом като нормативния акт не е бил действащ към момента на извършване на престъплението и следователно няма как да се изпълни бланкетния състав на престъплението по чл.123, ал.1 НК. Това в принципен план е вярно, но първоинстанционният съд не е съобразил, че разпоредбата на чл.80 Закона за здравето визира, че качеството на медицинската помощ се основава на медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 Закона за лечебните заведения и правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т.4 ЗСОЛЛДМ. Абсолютизирането на писмения характер на добрата медицинска практика, допуснато от първостепенния съд, би довело до абсурдни ситуации, свързани с провеждането на адекватно медицинско обслужване на гражданите и липсата на контрол относно неговото осъществяване и в тази насока съставът на ВКС по второто отменително решение, постановено по кд № 1195/2015 г. е дал своите задължителни указания. Фактът, че правила за добра медицинска практика е нямало утвърдени в писмен вид към 2008 г. изобщо не изключва възможността те да запълнят бланкетния състав на престъплението по чл.123, ал.1 НК, доколкото нормативен е акта, който предвижда задължението за тяхното спазване и това е Закона за здравето от 2005 г. Поради тази именно причина, в изпълнение и на задължителните указания на касационната инстанция, бе използвано експертното мнение на назначената от въззивния съд деветорна съдебномедицинска експертиза. Целта бе да се установи дали извършените от двамата подсъдими действия на инкриминираните дати по оказване на медицинска помощ на пострадалия А.Ц. са били в съответствие с медицинските стандарти, както и дали са били изчерпани от страна на двамата подсъдими всички възможни медицински практики за предотвратяването на леталния изход. И видно от заключението на експертите, в действията на двамата подсъдими при извършените прегледи и изследвания на 08 и 09.10.2008 година не се установяват действия или бездействия, които да са в разрез с приетите от БЛС общи правила за добра лекарска практика, както и нарушения на стандартите по медицина, касаещи този преглед и това звено. В медицинската практика пропуските, неправилните изводи, или най-общо казано – неправилните и непълни решения не са рядко явление, те често съпътстват пътя на изясняване на истината, на диагнозата и лечението. Диагнозата, поставена при изпращането на пациента в болничното заведение и приемната диагноза често са непълни, различни и подлежат на уточнение в хода на допълнителни прегледи и изследвания. Някои заболявания остават късно или недиагностицирани и това би довело до пропуски или непълно лечение. В този смисъл лекарските пропуски са допустими етапи на диагнозата и лечението. Тези пропуски са най-често в диагностичния процес, особено при налични придружаващи заболявания и те могат да бъдат признати за добросъвестни, защото са допуснати в хода на уточняване на естеството на заболяването в различните условия на неговата динамика поради липса на време, в спешна обстановка, при невъзможност да се снеме пълна анамнеза, при още непроведени изследвания и консултации, липса на необходима техника и други подобни. Развитието на медицината и придобиването на личния лекарски опит е дълъг и труден процес на  отчитане, осъзнаване и осуетяване на колебания, пропуски и погрешни мнения и действия. Не е възможно да бъдат поставени в рамките на нормативи и документи всички възможни 

© 2018 Военно-апелативен съд
Хостинг и дизайн от Journey.bg